姓   名

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是否

团员

家庭住址及联系电话

家庭经济状况

自我思想道德、学习水平、综合能力的评价

本学年度“致愿计划”

（对个人、家庭、学校、社会、制订力所能及的愿望，并附实施步骤）

个人最想达成的愿望: ____________________________________

班主任

意  见

学校

意见